Поделиться

 

О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения. Приложение №1

22 сентября 2011 - Андрей Шлычков

Министерство здравоохранения и

     социального развития              Код медицинской организации

     Российской Федерации              по ОКПО

_____________________________________

_____________________________________  Медицинская документация -

_____________________________________  учетная форма N 307/у-05

      (наименование медицинской           Утверждена Приказом

организации, номер и дата получения    Минздравсоцразвития России

    лицензии на право проведения        от 10 января 2006 г. N 1

наркологического освидетельствования)

 

               Акт медицинского освидетельствования

          на состояние опьянения лица, которое управляет

                      транспортным средством

 

"__" ____________ 200_ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст (год рождения) ____________ Домашний адрес _______________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________

__________________________________________________________________

2. Кем    направлен    на    освидетельствование,  номер протокола

о направлении на медицинское освидетельствование _________________

__________________________________________________________________

        (протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования __________________________

__________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования ________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________

6. Внешний   вид   освидетельствуемого   (состояние одежды, кожных

покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив,   настроение   неустойчиво,   сонлив,

заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Речевая   способность   (связность   изложения,       нарушения

артикуляции,    смазанность речи, результаты проведения пробы   со

счетом) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые   реакции   (состояние   сосудов кожных

покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________

__________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) _________________________________

Пульс ___________; артериальное давление _________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) ______________________

__________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________

11. Двигательная сфера ___________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) _______________________________________

Походка    (шатающаяся,    разбрасывание   ног  при ходьбе, ходьба

с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________

__________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________

__________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________

__________________________________________________________________

12. Имеются ли   признаки    нервно-психических       заболеваний,

органического поражения центральной   нервной системы, физического

истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______

__________________________________________________________________

13. Сведения   о   последнем   случае    употребления     алкоголя

и лекарственных средств: субъективные, объективные (по  документам

и другим источникам) _____________________________________________

__________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __

__________________________________________________________________

15. Наличие   алкоголя  в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом

требований пункта 16 Инструкции   по   проведению     медицинского

освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным   средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт

медицинского освидетельствования   на    состояние опьянения лица,

которое управляет транспортным средством",   утвержденной Приказом

Минздрава   России   от   14 июля   2003 г. N 308, с  изменениями,

внесенными Приказом Минздравсоцразвития   России    от 10   января

2006 г. N 1).

15.1. Первичное     исследование с применением технических средств

(методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время   исследования, наименование технического   средства

(метода, медицинской   технологии),   заводской номер технического

средства,   дата   его    последней поверки  (проверки), результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

15.1.2. Время   исследования,   наименование технического средства

(метода, медицинской технологии),   заводской   номер технического

средства,   дата     его последней поверки (проверки),   результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование    через    20    минут:   время  исследования,

наименование    технического средства   (метода,       медицинской

технологии), заводской    номер   технического средства, дата  его

последней поверки (проверки), результат исследования _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Результаты   лабораторного исследования   биологических   сред

(время отбора пробы, наименование     среды, название лаборатории,

проводившей    исследования,   методы  исследования,    результаты

исследования, N заключения о результатах исследования) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Другие  данные   медицинского   осмотра   или   представленных

документов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования ___________________

19. Заключение ___________________________________________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка

подписи   медработника,     проводившего освидетельствование, дата

выдачи документа о подготовке  медработника по вопросам проведения

медицинского   освидетельствования и наименование наркологического

учреждения, на базе которого проводилась подготовка).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Примечание. Акт может   заполняться от   руки или с использованием

технических средств (пишущих машинок, компьютеров).

Похожие статьи:

ЗаконыПостановление Правительства РФ "Об утверждении Правил сдачи квалификационных экзаменов и выдачи водительских удостоверений"

ЗаконыФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

ЗаконыО медицинском освидетельствовании на состояние опьянения

ЗаконыФедеральный закон "О безопасности дорожного движения"

ЗаконыО медицинском освидетельствовании на состояние опьянения. Приложение №3

Рейтинг: 0 Голосов: 0 786 просмотров
Комментарии (0)