Поделиться

О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения. Приложение №1

22 сентября 2011 - Андрей Шлычков

Министерство здравоохранения и

социального развития Код медицинской организации

Российской Федерации по ОКПО

_____________________________________

_____________________________________ Медицинская документация -

_____________________________________ учетная форма N 307/у-05

(наименование медицинской Утверждена Приказом

организации, номер и дата получения Минздравсоцразвития России

лицензии на право проведения от 10 января 2006 г. N 1

наркологического освидетельствования)

Акт медицинского освидетельствования

на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным средством

"__" ____________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст (год рождения) ____________ Домашний адрес _______________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________

__________________________________________________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола

о направлении на медицинское освидетельствование _________________

__________________________________________________________________

(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования __________________________

__________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования ________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных

покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

__________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,

заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ___

__________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения

артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со

счетом) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных

покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________

__________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) _________________________________

Пульс ___________; артериальное давление _________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) ______________________

__________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________

11. Двигательная сфера ___________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) _______________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба

с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________

__________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________

__________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________

__________________________________________________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний,

органического поражения центральной нервной системы, физического

истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______

__________________________________________________________________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя

и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам

и другим источникам) _____________________________________________

__________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __

__________________________________________________________________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом

требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского

освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица,

которое управляет транспортным средством", утвержденной Приказом

Минздрава России от 14 июля 2003 г. N 308, с изменениями,

внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 10 января

2006 г. N 1).

15.1. Первичное исследование с применением технических средств

(методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства

(метода, медицинской технологии), заводской номер технического

средства, дата его последней поверки (проверки), результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства

(метода, медицинской технологии), заводской номер технического

средства, дата его последней поверки (проверки), результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования,

наименование технического средства (метода, медицинской

технологии), заводской номер технического средства, дата его

последней поверки (проверки), результат исследования _____________

__________________________________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования биологических сред

(время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории,

проводившей исследования, методы исследования, результаты

исследования, N заключения о результатах исследования) ___________

__________________________________________________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных

документов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования ___________________

19. Заключение ___________________________________________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка

подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата

выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения

медицинского освидетельствования и наименование наркологического

учреждения, на базе которого проводилась подготовка).

__________________________________________________________________

Примечание. Акт может заполняться от руки или с использованием

технических средств (пишущих машинок, компьютеров).

О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения. Приложение №1

Похожие статьи: